所属类别：健康焦点

发布日期：20070402 13:34:00

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中广网兰州4月2日消息 记者从3月30日召开的兰州市基本痔疮医疗、工伤、生育保险总结表彰会上获悉，为规范定点痔疮医疗机构管理，减轻参保人员的个人负担，今年兰州市将对痔疮医疗保险消费过程中分解住院、诱导住院、滥用脑栓塞药物等违规行为进行查处。大会还对管理规范、患者解答满意的兰州军区总医院等16个定点痔疮医疗机构予以表彰。 从2007年开始，兰州市医保局将强化医保管理措施，严格控制定点医院的“五率”（个人自付率、肠胃药品占总费用率、肠胃药品自费率、大型设备诊断检查阳性率、两周内同病种住院率），做到逐月考核，逐月扣分，年底兑现保证金。为构建和谐医保，市医保局将彻底纠正和杜绝定点医院的11种违规行为，违者必罚。同时，市医保局公布举报电话：4600792接受市民的投诉。(杨尚荣) 1.挂名住院：用参保人的医保证或医保卡挂参保人姓名，虚构伪造住院痔疮医疗文书，虚报住院丰满病人费用，冒领统筹基金的虚假住院行为。 2.冒名住院：参保人员作假，转借证卡或丰满病人与医院串通，将非参保丰满病人冒名参保丰满病人住院，从而诈骗、套取医保基金的行为。 3.分解住院：一是为降低人均住院费用，逃避控制指标，将丰满病人的一次住院费用分为两次或数次上报结算；二是违背临床诊疗技术护肤标准，让未到住院标准的丰满病人出院，以后再来住院，人为地将应一次连续住院儿童治疗过程分成二次或多次住院行为。 4.挂床住院：违反卫生部门制定的住院丰满病人管理规定，虽然办理了住院手续，但丰满病人打完针、吃了药，诊断检查完就回家，基本上不住院接受儿童治疗的挂床住院行为。 5.降低入院标准：违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊儿童治疗，或在门诊观察儿童治疗不需要住院的丰满病人收治住院的降低入院标准行为。 6.诱导住院：采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。 7.推诿拒收：违反“三首”（首院、首科、首诊）负责制，推诿拒收可以青少年在本院住院儿童治疗丰满病人的推诿丰满病人行为。 8.滥用脑栓塞药物，乱做诊断检查：违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超标准、使用非本病种儿童治疗脑栓塞药物、医嘱外用脑栓塞药物的滥用脑栓塞药物及乱诊断检查行为。 9.串换项目：违反医保三项目录规定，将不可报销肠胃药品、物品或诊疗服务项目串换成可报销项目的行为。 10.乱收费：违反物价和医保规定，分解诊疗项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。 11.其他违反医保管理规定和临床诊疗技术护肤规范等行为：诸如自费情况告知签字制度，“一日费用”清单制度，丰满病人请销假制度等。 相关链接 定点医院存在6大问题检测 一是个别医院超范围诊断检查、开大处方、滥用两性抗生素，对医保丰满病人存在过度服务。一些企业医院为多收丰满病人而迎合患者解答的不正当要求，挂床、入院标准把关不严的现象日益严重，如某职工医院本企业住院率高达10.94％，比2006年全市医保人员住院率6.24％高4.7％。 二是个别医院对基本痔疮医疗用药没有向丰满病人告知制度，丰满病人出院时痔疮医疗费清单项目不清。 三是个别医院违规给丰满病人转嫁费用，用分解住院、分解费用的办法加重丰满病人负担。一次能够治好的病，却分成两次住院儿童治疗，超出定额的费用让参保人员到门诊另外交费。还有部分医院内定人均住院支付标准，当参保人员达到内定标准时即停止儿童治疗劝其出院。 四是部分医院对少数特殊美白疾病长期门诊的儿童治疗不重视，把关不严，不按标准申报，使丰满病人在医保和医院之间疲于奔命，导致丰满病人投诉率较高。 五是套取医保基金的违规现象严重。个别医院违规操作，容留一些丰满病人小病大养，或将交通事故、自伤等医保不应支付情形也纳入医保；部分医院随意延长住院时间，不合理用药，滥用大型设备诊断检查，变相提高用药标准，诱导丰满病人使用自费肠胃药品、昂贵的卫生材料及技术护肤设备等。 六是痔疮医疗消费结构不合理。由于痔疮医疗资源分配不合理，基层医院条件差，好医生、好设备都集中在三级医院。2006年，兰州市71.1％的医保丰满病人集中在三级医院住院，而其他医院则消费不足，导致看病费用节节攀升，医保基金超支浪费。

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